Nieuws
Visie
Praktijk
Theorie
Prijzen
Contact
Aanmelden
Voornaam
Verplicht
Achternaam
Verplicht
Email
Voer een geldig email-adres in
Adres
Verplicht
Postcode
Verplicht
Woonplaats
Verplicht
Mobiel
Telefoon
Geboortedatum
BSN
Voer een 9-cijferig BSN nummer in
Opmerkingen
Is u de bevoegdheid een motorrijtuig te besturen ontzegd of is uw rijbewijs ingevorderd
Nee
Ja
Gezondheidsverklaring
1. Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
Nee
Ja
2. Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
Nee
Ja
3.Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?
Nee
Ja
4.Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest.
Nee
Ja
5.Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
Nee
Ja
6.Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
Nee
Ja
7.Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
Nee
Ja
8.a. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Nee
Ja
8.b.Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
Nee
Ja
9.Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
Nee
Ja
10. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
Nee
Ja
Als één of meer van de bovenstaande vragen met "JA" dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, een nieuw, schoon formulier "Eigen Verklaring" invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen. Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994.
Vink dit vakje aan om akkoord te gaan
Hierbij meld ik me aan om mijn rijbewijs te halen bij Rijschool Heemskerk, en ga ik akkoord met de Algemene- en Actievoorwaarden zoals te lezen op www.rijschoolheemskerk.nl. Ik verklaar de bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en ben bekend met de examenvoorwaarden van het CBR. Uw persoonlijke gegevens zullen niet worden gedeeld met derden en zullen uitsluitend worden gebruikt voor communicatie tussen rijschoolhouder en jou zelf.
Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com
Aan-
melden
Theorie
Prijzen
